Заполните пожалуйста заявку! название ассоциации/роддома/имя физического лица * телефон ассоциации/роддома/физического лица * адрес и часы работы * город * контакт * Prénom Nom de famille телефон контакта * E-mail можете прийти за помощью? * да нет информация про бенефициара кто является бенефициаром? * мать отец имя родителя * Prénom Nom de famille День и год рождения родителя * мама беременна? * да нет информация о детях младше 3 лет Ребенок 1: имя, пол * Ребенок 1: дата и год рождения * Ребенок 2: имя, пол Ребенок 2: день и год рождения Ребенок 3: имя, пол Ребенок 3: день и год рождения Нужды Ребенок 1 (младше 3 лет) Продовольственная помощь (выберите одну опцию) * Возраст 1 (от рождения до 6 мес) Возраст 2 (6 мес-12 мес) Возраст 3 (12 мес-18 мес) Возраст 4 (18 мес-24 мес) не нужно Памперсы (выберите одну опцию) * Размер 1 Размер 2 Размер 3 Размер 4 Размер 5 Размер 6 не нужно гигиеническая помощь? * да нет Одежда? * да нет Ребёнок 2 (младше 3 лет) Продовольственная помощь Возраст 1 Возраст 2 Возраст 3 Возраст 4 не нужно Памперсы размер 1 размер 2 размер 3 размер 4 размер 5 размер 6 не нужно Гигиеническая помощь? да нет Одежда? да нет Ребенок 3 (младше 3 лет) продовольственная помощь Возраст 1 Возраст 2 Возраст 3 Возраст 4 не нужно Памперсы Размер 1 Размер 2 Размер 3 Размер 4 Размер 5 Размер 6 не нужно гигиеническая помощь? да нет Одежда? да нет Нуждаетесь ли вы в чём-либо другом? Комментарии, предложения, дополнительная информация? Спасибо !
